Chirurgie pré-implantaire
Implant dentaire

Implantologie dentaire – Dr Monsenego, chirurgien-dentiste

L’analyse pré-implantaire

La mise en place d’implants dentaires nécessite une préparation approfondie, effectuée en amont de l’intervention à l’aide d’examens tels que radio, scanner dentaire cône beam etc.

Malheureusement, il arrive que le capital osseux de certain patient soit insuffisant pour mettre en place les implants. En effet, afin de garantir un ancrage efficace et une pérennité pour la future prothèse, les implants dentaires doivent être mis en place dans un volume osseux suffisant. Cependant, lorsque le volume osseux est trop faible, il peut être augmenté chirurgicalement par une greffe osseuse ou comblement osseux.

L’os greffé peut être soit issu du patient : c’est l’autogreffe, généralement prélevée au niveau de la mâchoire inférieure ; soit issu d’un biomatériau : c’est une greffe sans prélèvement (situation que l’on privilégiera dans 95% des cas).

Un bilan osseux préalable est impératif pour définir la technique, le volume d’os à reconstruire et la pose simultanée ou non des implants dentaires.

La greffe osseuse ne sera réalisée qu’en dernier recours, si les implants dentaires les plus courts ne peuvent être utilisés. En effet, les dernières avancées scientifiques et technologiques permettent d’éviter ou de réduire l’utilisation de greffe osseuse dans bon nombre de cas.

Un bilan osseux préalable est impératif pour définir la technique, le volume d’os à reconstruire et la pose simultanée ou non des implants dentaires.

Chirurgie pré-implantaire

On distingue de façon générale deux types de greffes osseuses :

Les autogreffes : l’os est prélevé chez la personne qui reçoit la greffe, le plus souvent dans la mâchoire inférieure, soit au niveau du menton soit sur les parties latérales.

Nous allons pouvoir récupérer un petit bloc osseux qui sera stabilisé à l’aide d’une minivis. Ce type de greffe se nomme greffe d’apposition ou greffe en Onlay. Pour que le greffon s’intègre, une période de 6 à 8 mois de cicatrisation est habituellement nécessaire. Ensuite, les implants dentaires peuvent être mis en place et les vis de fixation généralement retirées au même moment.

Ce type de greffe osseuse permet de traiter des manques osseux étendus en hauteur et en épaisseur sous une simple anesthésie locale. Pour les patients présentant une perte osseuse très importante et nécessitant donc des greffes de plus grande étendue, l’os peut être prélevé au niveau du crâne ou de la hanche. Ces greffes sont du ressort de la chirurgie maxillo-faciale. Elles se pratiquent sous anesthésie générale en milieu hospitalier. Elles restent cependant très rares.
Les greffes «sans prélèvement » : Elles représentent l’immense majorité des greffes. Dans cette situation, le défaut osseux est comblé par différents biomatériaux d’origine synthétique, humaine ou animale. Dans tous les cas, ces matériaux subissent une série de traitements sanitaires leur garantissant une très haute sécurité d’utilisation.

Le greffon est placé dans la zone où le manque d’os pose problème. Immobilisé, il va progressivement guider une nouvelle formation osseuse. Ce type de comblement osseux pourra être associé à la pose simultanée ou différée des implants dentaires. Une durée de cicatrisation de 4 à 9 mois est nécessaire pour une consolidation optimale du greffon. Cet apport osseux permet de compenser les défauts de petite et moyenne étendue et le manque de volume osseux au niveau des sinus : c’est le sinus lift.

Sinus-Lift – Comblement osseux

On rencontre souvent dans les secteurs postérieurs, au maxillaire supérieur, au niveau des zones édentées, une augmentation du volume sinusien (cavité postérieure) au dépend de la crête osseuse.

Le volume occupé par l’os, diminue peu à peu. Les sinus occupent alors l’espace laissé vide par la disparation de l’os.

Il existe alors deux cas de figure :

La hauteur de la crête est au minimum de 4 mm. On peut alors soit procéder à une remontée de sinus de type « summers », beaucoup plus légère que le sinus lift soit positionner des implants dentaires courts (inférieurs à 8 mm) avec un réel taux de succès.
Soit la hauteur de la crête est inférieure à 4 mm : il est alors nécessaire d’augmenter le volume de la crête osseuse grâce à un sinus lift pour positionner les implants dentaires.

La chirurgie au niveau des sinus ainsi que la pose d’implants dentaires peuvent, dans certains cas, se passer dans la même séance.

Ainsi, nous allons éviter au patient d’avoir à subir deux fois la pré-médication, les conséquences post-opératoires ainsi que deux interventions chirurgicales.

Réalisation d’un volet sur la face antérieur du sinus.

Dans la majorité des cas il est nécessaire de combler et d’augmenter le volume osseux de cet espace par un substitut, afin de permettre un encrage solide et pérenne des implants dentaires.

Quand cela est possible, cette chirurgie pré-implantaire peut être effectuée en même temps que la mise en place des implants dentaires. Cela permet de réduire considérablement le temps opératoire et la durée du traitement.

Les greffes osseuses pré-implantaires

Les implants dentaires jouent le rôle de racines dentaires artificielles et sont placés dans l’os des mâchoires. Afin de garantir un ancrage suffisant pour la prothèse, les implants doivent être mis en place dans un volume osseux suffisant. Lorsque le volume osseux est trop faible, il peut être augmenté chirurgicalement par une greffe osseuse.

Le volume osseux disponible pour placer les implants est évalué grâce à des techniques d’imagerie en trois dimensions qui permettent de quantifier la hauteur et l’épaisseur d’os disponible dans la zone à implanter. Ces images donnent aussi la possibilité de vérifier qu’aucun obstacle chirurgical ne se trouve dans cette zone.
Les examens les plus classiques pour une analyse du volume osseux des mâchoires sont le scanner et le cône beam (radio panoramique en 3 dimensions). Ces examens radiographiques ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.

Comment la greffe osseuse se déroule-t-elle ?

Il existe différents types de greffes osseuses. En fonction du type de greffe réalisé, l’intervention peut se dérouler au cabinet ou en clinique, sous anesthésie locale ou générale.

Dans tous les cas, l’intervention est effectuée dans des conditions très strictes d’asepsie du bloc opératoire.

On distingue de façon générale deux types de greffes osseuses :

Les autogreffes : l’os est prélevé chez la personne qui reçoit la greffe. L’os est le plus souvent pris sur la mâchoire, à proximité de la zone à greffer. Pour les greffes de plus grande étendue, l’os peut être prélevé au niveau du crâne.

Les greffes « sans prélèvement » : le défaut osseux peut alors être comblé par différents matériaux d’origine synthétique, humaine ou animale. Dans tous les cas, ces matériaux subissent une série de traitements leur garantissant une très haute sécurité d’utilisation.

La greffe osseuse intra sinusienne ou sinus lift

Lors de la mise en place d’implants dentaires au niveau des molaires supérieures, le chirurgien est souvent confronté à un manque de volume osseux. Cette situation est due à la présence, à ce niveau, du sinus maxillaire qui est une cavité remplie d’air. Par conséquent la mise en place des implants dans cette zone nécessite éventuellement d’effectuer un sinus lift, qui consiste à combler le fond du sinus maxillaire grâce à une greffe osseuse.

Nature du greffon osseux

Dans la plupart des cas, le greffon osseux est un substitut osseux d’origine animale ou synthétique, ce qui évite d’avoir à réaliser un prélèvement osseux. Dans certains rares cas, un prélèvement peut être réalisé au niveau du crâne ou de la mâchoire du patient. L’os ainsi récupéré est alors utilisé pour réaliser la greffe.

La technique de greffe

Pour mettre en place le greffon, il faut réaliser un accès vers l’intérieur du sinus. Deux techniques principales sont décrites :

L’accès latéral : il permet de réaliser des greffes de volume important. Une abord est réalisée sur la paroi externe du sinus maxillaire permettant d’obtenir un large accès avec une visibilité maximale de la zone opératoire.

L’abord crestal (ou technique des ostéotomes) : cette technique est réservée aux greffes de volume réduit. Le matériau est poussé dans le fond du sinus par le puits de forage des implants.

En fonction des situations, les implants peuvent être mis en place simultanément à la greffe osseuse, ou de façon différée.

Quelles sont les suites de l’intervention ?

Les suites d’une greffe osseuse dépendent de la nature et de l’étendue de la greffe. Comme toute intervention chirurgicale, les greffes osseuses pré-implantaires sont suivies d’une période de cicatrisation, au cours de laquelle peuvent apparaître une douleur, un gonflement, voire dans de très rares cas une complication.

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